Konu: Aletle solutmanın önemli olduğu yerler

[drfm]

ALETLE SOLUTMANIN ÖNERİLDİĞİ DURUMLAR

Özellikle hastane öncesi acil bakımda, yapılacak işlerin fazla, ancak, acil bakım verecek kişi sayısının az olduğu durumlarda; solunumu duran kişiyi solutmak üzere aletlere başvurulabilir. Aletle solutmanın gerekli olduğu durumlar:

·        Uzun süre, basınçlı havayla solutma (pozitive pressure ventilation) zorunluluğunda

·        Hastanın solunumunun zorlandığında; çok hızlı ve yüzeysel solunumda olduğu gibi...

AMAÇ

·        Solunumu etkinleştirmek (yüzeysel ise normal derinliğine ulaştırmak)

·        Oksijenlenmeyi arttırmak

·        Solunum / kan akımı (ventilasyon /perfüzyon) oranını yükseltmek

·        Solunum güçlüğünü azaltmak

 

SOLUTMA ÇEŞİTLERİ

İNVAZİF VENTİLASYON (GİRİŞİMLİ SOLUTMA):

·        Solutma cihazının  endotrakeal tüpe veya trakeostomiye bağlanarak, hastanın solutulması  işlemidir

NONİNVAZİF(DIŞARDAN) SOLUTMA:

·        Ağzı ve burnu birlikte içine alarak kapatan maske yoluyla hastanın solutulması işlemidir

 

SOLUTMA CİHAZLARININ ÇEŞİTLERİ

·        Emme basınçlı solutucu (Negative Pressure Ventilator)

·        İtme basınçlı solutucu (Positive Pressure Ventilator)

Ø     Basınç ayarlı

Ø     Zaman ayarlı

Ø     Hacım ayarlı

²       Kontrollü Solutucu

²       Yardımcı Solutucu

DİKKAT: Ventilatör, respiratör veya pulmoner ventilatör aynı anlamda kullanılmaktadır; Türkçe karşılığı “solutucu”dur

 

EMME (NEGATİF) BASINÇLI SOLUTUCULAR

·        Negatif basınçlı respiratör/ventilatör/pulmoner ventilatör de denilmektedir.

·        Demir akciğer olarak adlandırılan“Iron lung”, baş dışarıda olmak üzere tüm vücudu içine alan bir tank şeklindedir; hastaneöncesi acil bakımda kullanılmaz. Vakumlu(negatif basınçlı) olan bu tank, göğüs duvarını çekerek pasif bir şekilde dışarıdan akciğere hava dolması(inspirasyon) sağlanır

·        Hastane öncesi acil bakımda kullanılabilen, taşınabilir şekli ile yapay soluk yolu takmaya gerek kalmadan, hasta uzun süre solutabilir

·        Normal göğüs içi (intrathoracic) dengelerini bozmaz, akciğerlerinde sorunu olmayan hastalarda kullanılabilir

·        Kullanışı rahatsızlık vericidir, kısıtlayıcıdır: tekerlekli sandalyedeki hastada ve akciğerlerde sorunu olan hastalarda kullanılamaz

 

İTME BASINÇLI (POZİTİF) SOLUTUCULAR

·        Atmosfer havasını, basınçla, akciğerlere gönderirler

·        Yapay soluk yolu gerektirirler

 

BASINÇ AYARLI (Pressure Cycled)

·        Ayarlandığı basınç seviyesinde, hastaya verilen havayı (inspirasyonu) keser

·        Küçüktür, kolay taşınabilir ve pahalı değildir

·        Solunum hacmı, soluk yolunun direncine ve akciğerlerin durumuna göre değişebilir

·        Geçmişte göğüs kafesi ve akciğerlerle ilgili sorun yaşamamış hastalarda, kısa süreli kullanımlar için uygundur

 

HACIM AYARLI (Volume Cycled)

·        En çok kullanılan çeşittir

·        Ayarlanan hacımda hastaya verilen havayı (inspirasyonu) keser

·        Hastanın gereksinim duyduğu her hacımda solutabilir

·        Ancak, göğüs kafesinde (intrathoracic) tehlike oluşturabilecek yüksek basınca neden olabilir

 

ZAMAN AYARLI (Time Cycled)

·        Ayarlanan süre sonunda hastaya verilen havayı (inspirasyonu) keser

·        Verilecek hacmı belirleyen ölçütler:

Ø     Soluk alma (inspiratory) süresi

Ø     Basıncın sınırları

Ø     Hastanın soluk yolunun direnci

·        Yenidoğanlarda daha çok kullanılmaktadır

 

KONTROLLÜ SOLUTUCU

·        Hastanın solunuma katılımı söz konusu değildir; alet solunumu başlatır, solutur, tidal volümü ve solunum sayısını (solunumu) kontrolünde tutar

·        Solunum durması olan (apneik) hastalarla, uyutulan hastalarda çok kullanışlıdır

·        Soluk vermemesi gereken hastalarda (yelken göğüs/ flail chest gibi) çok kullanışlıdır

·        Hastanın kendi kendine soluk almayı başaramadığı durumlar için uygundur

·        Hastane öncesi acil bakımda nadiren kullanılır

 

YARDIMCI SOLUTUCU

·        Hastanın, belirli sınırlar dahilinde, solutucuyu kontrol etme şansı vardır

·        Hastanın solunumuna duyarlıdır; hastanın solunumu başlamadığında ya da yetersiz kaldığında hemen devreye girer

 

ARALIKLI ZORUNLU SOLUTUCU

[Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)]

Ø     Hasta kendi nefes alıp verebilmektedir, ancak yetersiz olduğu için desteklemek amacıyla solutucu devreye girmektedir       

Ø     Makine, önceden ayarlanmış aralıklarla solutur

Ø     Tidal volum hastanın solunum gereksinimine göre ayarlanır, yetersiz kaldığında solutucu devreye girer

Ø     Ventilatörle solutulan hastalarda, ventilatör çıkarılmadan önce, hastanın solunumunun eski düzenine dönmesini sağlamak üzere kullanılır

Ø     Solunum kasları güçsüz olan hastalarda, solutucunun yardımıyla kasların direnç(güç) kazanmaları sağlanır

 

DÜZENLİ ARALIKLARLA ZORUNLU SOLUTUCU

[Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)]

Ø      IMV ye benzer. Hastanın kendi solunumu vardır.

Ø      Solutma cihazı, normal solunuma göre ayarlanır; hastanın kendi solunumu yetersiz kaldığında solutucu devreye girer

Ø      Hastanın akciğerlerinin aşırı gerilmesini engeller

Ø      Barotravma olasılığını azaltır

 

İTME BASINÇLI SOLUTUCULARIN EMME BASINÇLILARA GÖRE ÜSTÜNLÜKLERİ

·        Hastaya verilecek havanın hacmını, nemini, akış miktarını ve yüzdesini daha kesin ayarlama olanağı verir

·        Daha az yer kaplarlar çoğunlukla elde kolay taşınabilirler, pillle çalışabilirler dolayısıyla tekerlekli sandalyedeki hastalarda bile çok rahat kullanılabilirler

·        İnvazif yolla (ET,trakeostomi) kullanılacaksa, AİRWAY de güvenlik açısından kullanılmalıdır. Soğancık(bulbar) sorunlu hastalarda da kullanılabilir

·        Akciğerlerinde sorun olan, yutkunma güçlüğü nedeniyle aspirasyon olasılığı olan ve uzun süreli bakım gerektiren hastalarda çok kullanışlıdır

·        İntermittent positive pressure ventilation (IPPV, aralıklı itme basınçlı solutma) gibi, noninvazif solutmalarda da kullanılabilirler
Başa Dön

SOLUK VERME BASINCI
Positive End Expiratory Pressure (PEEP)

Solutma cihazı ile solutulan hastada, cihazın, akciğere verdiği havayı tümüyle geri çekmeyip içerde bir miktar hava bırakmasıdır. Akciğerlerde hava kalmazsa, hava kesecikleri birbirine yapışır. Yapışmayı önlemek üzere, içeride bir miktar hava kalacak şekilde cihaz ayarlanır. 1,2,3 vb PEEP şeklinde ifade edilir. Genellikle, uzun süre solutulan hastalarda PEEP ayarlanması çok önemlidir

·        Hasta soluk verdiğinde soluk yolunda kalan pozitif basınç, hava keseciklerinin (alveollerin) açık kalmasını sağlar

·        Ventilation/perfusion (havalanma/kanlanma) oranının artmasını sağlar

·        FiO2 yi gereksinime göre azaltır ve hipoksemiyi engeller

·        Kalple ilgisi olmayan akciğer ödeminde ve özellikle de ARDS de, akciğerin işlevini sürdürmek üzere çok kullanışlıdır

·        Göğüs içindeki basınç (intrathoracic pressures) arttığında, kalbe dönen venöz kanın azalmasına dolayısıyla da kalpten vücuda atılan kanın (kardiyak out put) azalmasına neden olabilir

·        Akciğerlerde, basınca bağlı hasara (pulmonary barotrauma) neden olabilir

·        Tıkayıcı akciğer hastalıklarında (obstructive pulmonary disease) hava girişini engelleyebilir

 

SÜREKLİ SOLUK YOLU BASINCI
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

·        Solutma hızı veya hacmı önceden ayarlanmamış PEEP yapılmasıdır

·        Fizyolojik açıdan PEEP ile aynıdır

·        Solutucu veya yapay soluk yolu ile birlikte uygulanabildiği gibi onlarsız da kullanılabilir

·        Kullanılabilmesi için, hastanın kendi solunumu olmalıdır

·        Ventilatör gerektirmez ama bazı ventilatörlerle uyumludur

 

SIK ARALIKLARLA SOLUTMA
High Frequency Ventilation (HFV)

·        Küçük hacımlarda, ama çok sayıda solutmaktadır

·        Düşük basınçlarda gaz değişimini sağlar

·        Mekanizması henüz tam anlaşılmış değildir

·        Sistemin özelliği

²       Sık aralıklarla solutma: dakikada 60-120 solunum

²       Sık aralıklarla jet ventilation: dakikada 400 solunuma kadar çıkabilir

²       High frequency oscillation: dakikada 3000 solunuma kadar çıkabilir 

High frequency ventilator’ler:

·        Genellikle, solunum güçlüğü sendromu (ARDS gibi) nedeniyle akciğerleri kendiliğinden genişleyemeyen hastalarda kullanılmaktadır.

·        Ayrıca, akciğerleri tam gelişmemiş olan yenidoğan bebeklerde ve akciğerleri hasar görmüş yetişkinlerde  kullanılabilmektedir.

·        Akciğerlerinde hava kaçağı olan hastalarda da kullanılabilmektedir.

Amaç;

Normal solunum hacmında, oluşacak gerginlik nedeniyle akciğer duvarları zarar görebilecek hastalarda; akciğerlerin fazla genişlemesini önleyen çok düşük tidal volumlarda hava verilerek, akciğerlerin havalanmasını sağlamaktır
Başa Dön

KISMEN OKSİJENLENDİRİLMİŞ SOLUTMA
[Fractional Inspired Oxygen (FiO2)]

Hastaya, solutma esnasında verilen havanın içindeki oksijen miktarını gösterir. Soluduğumuz normal havadaki miktar olan %21 den %100 e kadar değişen miktarlarda oksijen verilebilir.

·        Önerilen, aletle solutmaya başlandığında hasta hipokside olmasa bile  FiO2 1.0 (%100) olarak ayarlanmalıdır. Ancak dikkat edilmesi gereken en önemli husus, % 100 oksijenin uzun süre(saatlerce) verilemeyeceği gerçeğidir. Aksi halde oksijen zehirlenmesi dediğimiz soruna yol açılabilir.

·        Oksijen zehirlenmesi(Oxygen toxicity), alveoler-kapiller zarda yapısal bozulmalara neden olur; bunun sonucunda pulmoner ödem, atelektazi ve PaO2 seviyesinde düşme oluşur. 

·        % 100 oksijen başlanan hastanın durumu kontrol altına alındığında, hemen pulse oksimetre(nabız oksijen değerini parmaktan gösteren cihaz) takılır ve kan gazı değerlerine göre FiO2 değeri(hastaya verilecek oksijenin yüzdesi) belirlenir. FiO2 nin değeri PaO2 nin istendik seviyede tutulmasına göre ayarlanır.

·        Bazı solutucularda %100 oksijen verme ayarı(düğmesi) vardır. Bu ayar genellikle birkaç nefes % 100 oksijen verecek şekildedir; özellikle aspire edilecek, bronkoskopi uygulanacak, göğüs hareketleri fizik tedavisi alan vb solunumu strese sokabilecek uygulamalara maruz kalan hastalarda uygulama öncesi ve sonrası kullanılır. Birde bazı hasta nakillerinde.

 

SOLUTUCUNUN AYARLANMASI

·        Tidal volum : 10 - 15ml/kg (ortalama = 12 ml/kg)

·        Solunum sayısı(respiratory rate): başlangıçta dakikada 10 – 16 arasında

·        FiO2 :0.21 to 1.0 (hastalığın durumuna göre)

Ø     % 100 oksijen verildiğinde 24 saatten daha kısa sürede oksijen zehirlenmesine ve atelektaziye (hava keseciklerinde sönmeye)   neden olabilir

Ø     % 40 oksijen süre kısıtlaması olmaksızın verilebilir

Ø     % 40 altında tutulacaksa PEEP ayarlaması yapılmalıdır

Ø     Amaç : PaO2 60↑ üstünde tutmaktır

·        I:E (inspirasyon:ekspirasyon)Oranı à 1:2 başlangıçta uygundur

Ø     Obstruktif(tıkayıcı) hastalıklarda daha uzun süreli ekspirasyon,

Ø     Restriktif(kısıtlayıcı) hastalıklarda daha uzun süreli  inspirasyon gerekir

DİĞER YARDIMCI AYARLAR

·        Soluk aldırma(inspirasyon) süresi

·        Isının ayarlanması

·        Nem ayarı

·        Hassasiyete yol açan nedenler (Trigger sensitivity)

·        Soluk yoluna uygun basınç ayarı sınırları (Peak airway pressure limits)

·        İç geçirme, iç çekme 
Başa Dön

SOLUTUCU KULLANIRKEN YAŞANABİLECEK SORUNLARIN ÇÖZÜMÜ

·        CİHAZIN BOZULMASI DURUMUNDA

Cihazın bozuk olduğunu anlamak üzere, her zaman cihazın tüm alarmlarını açık tutmayı unutmayın

Ø     Balonlu solutma maskesinin(bag valve mask) daima elinizin altında bir yerde hazır bulunmasına özen gösterin

Ø     Bozuk olduğunu fark ettiğinizde hemen solutucu cihazı devreden çıkarın ve elle solutmaya başlayın

·        SOLUK YOLUNDAKİ SORUNLAR VE ÇÖZÜMLERİ

Ø     Hastayı gerektiği sıklıkta aspire et; böylece soluk yolunda sıvı ya da sekresyon birikip tıkanmaya neden olmaz

Ø     Bağlantı tüplerinde oluşabilecek birikmeleri temizle

Ø     Akciğerleri sık aralıklarla dinle; böylece solutma işleminde bir sorun oluşup oluşmadığı saptanabilir

Ø     End tidal CO2 izlemi/takibi

Ø     End tidal CO2 seviyesinin istenen düzeyde kalmasını sağlayın

·   Tüplerin bağlantılarının yerinde olup olmadığını sık aralıklarla gözden geçirin 

·        BASINCA BAĞLI AKCİĞERDE HASAR OLUŞMASININ (Pulmonary barotrauma) ÖNLENMESİ

Ø     KOAH vb hastalarda yüksek basınçlı solutmalardan kaçının

Ø     Pnömotoraks gelişip gelişmediğini izleyin (genellikle yoğun bakım hastaları için geçerli bir bilgidir)

Ø     Basınçlı pnömotoraksta (tension pneumothorax) basıncı düşürme gereksinimini önceden fark edin

·        DOLAŞIMDA DEĞİŞİKLİKLERİN OLUŞMASI (Hemodynamic alterations)

Ø     Kardiyak out putta(kalpten dolaşıma pompalanan kan miktarında) azalma, kalbe dönen kan miktarında (venous return) azalma

İzlenmesi gereken veriler : kan basıncındaki düşme, huzursuzluk, bilinç seviyesindeki olumsuz değişmeler, uçtaki (periferik) nabızların alınamaması, kapiller geri dolumda uzama, ciltteki solukluk, artan kalp atım hızı(taşikardi) 

·        Mide kanaması

·        Atelektazi

·        İnfeksiyon

·        Oksijen Zehirlenmesi

·        Solunum kaslarında gerginlik(tonüs) kaybı

 

SOLUTUCULARIN AYARLANMASI İÇİN REHBER

·        Ayarların çalışıp çalışmadığını kontrol edin

·        Bağlantılarda ayrılma olup olmadığını kontrol edin

·        Daima “Assist/Control” ayarını açık hale getirin

·        “I” time/zamanını ayarlayın: genellikle 1saniye/second

·        Tidal volumü: 10-12 ml/kg olacak şekilde standard ayarda tutun

·        Solunum sayısını(ventilatory rate): Erişkinde dakikada 12-16 olacak şekilde ayarlayın

·        PEEP ayarı: 5 cm H20 (standard); en fazla 20 cm H20

F    10 cm H20  ve üstünde hastaya dikkat edin

·        “Assist/SIMV Sensitivity” ayarı : - 2 cm H20

·        Basınç ayarları uyarılarını (alarmını) açmayı unutmayın

·        Hastanın solutulma işleminin yeterli ve doğru olup olmadığını aşağıdaki bilgilerden takip edin:

F    Yaşamsal bulguları izleyin

F    Pulse oksimetreyi izleyin (monitördeki dalgalardan)

F    Kapnografi (karbondioksit seviyesini (monitördeki dalgalardan)

 

SOLUTUCUYU AYARLAMA TABLOSU

AYARLAR
   

İŞLEVİ
   

ORTALAMA DEĞERLERİ

SOLUNUM SAYISI

Respiratory Rate (RR)
   

Solutucunun, hastayı  bir dakikada solutacağı sayı
   

Genellikle  dakikada  4-20 soluk

Tidal Volum (VT)
   

Her bir solutma esnasında solutucudan hastaya verilecek havanın miktarıdır
   

Genellikle  5-15 cc/kg

OKSİJEN YÜZDESİ

Fractional Inspired Oxygen (FiO2)
   

Hastaya solutucu aracılığıyla verilen havanın içindeki oksijenin miktarıdır
   

% 21 - % 100

genellikle  oksijen yüzdesi,

PaO2 > 60 ↑ mmHg veya 

SaO2 > %90↑

olacak şekilde ayarlanır

Inspiratory:Expiratory (I:E) Ratio
   

Soluk alıp verme arasındaki oranın ayarlanmasıdır
   

Genellikle 1:2 veya 1:1.5 dir;

BASINÇ SINIRLARI             Pressure Limit
   

Hastayı soluturken, solutucunun verdiği havanın en yüksek ve düşük basınç sınırlarını belirler
   

10-20 cm H2O en yüksek inspirasyon basıncında; en fazla 35 cm H2O

 

KAYNAKLAR

·        You are not allowed to view links. Register or Login

·        You are not allowed to view links. Register or Login

·        You are not allowed to view links. Register or Login

·        You are not allowed to view links. Register or Login

·        You are not allowed to view links. Register or Login